一、【背景材料】

國家醫(yī)療保障局與司法部等有關(guān)部門關(guān)注醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)的突出問題，根據(jù)科學立法、民主立法、依法立法的要求，廣泛聽取有關(guān)部門、地方和專家的意見，在向社會公開征求意見的基礎上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》(以下簡稱《條例》)。2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過《條例》，李克強總理于2021年1月15日發(fā)布條例，將于今年5月1日正式實施。

二、【解讀分析】

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)在進一步建立健全監(jiān)督機制的同時，對不同違法主體、違法行為、違法情況，綜合應用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，提高違法行為的處罰力，使違法者支付更大的代價，引導醫(yī)療保障基金使用主體合法合規(guī)一是針對醫(yī)療保障經(jīng)辦單位，劃分不同違法行為，責令改正、責令退回、罰款，對直接負責的主管人員和其他直接負責人進行處分等。二是針對定點醫(yī)藥機構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別命令糾正、協(xié)商相關(guān)負責人、命令退貨、罰款、取消執(zhí)行資格、限制就業(yè)、給予處分等。特別是對于欺詐行為，設定了比較嚴厲的處罰，除了規(guī)定退貨、取消執(zhí)行資格等處罰外，還規(guī)定了欺詐金額在2倍以上5倍以下的罰款，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理特征，決定暫停與基金使用相關(guān)的醫(yī)藥服務和期限，解除服務協(xié)議等。同時，為壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人的管理責任，對定點醫(yī)藥機構(gòu)違法造成基金嚴重損失或嚴重不良社會影響的，給予法定代表人或主要負責人5年的限制就業(yè)。三是對個人的違法行為，責令改正，責令退貨，中止3~12個月的醫(yī)療費用網(wǎng)絡結(jié)算。對個人欺詐的，和定點醫(yī)藥機構(gòu)一樣，被罰款金額在2倍以上5倍以下。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，命令回收、沒收違法收入、處分等。五是對醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、忽職守、不正當行為的，規(guī)定了相應的法律責任。此外，《條例》還聯(lián)系了違法行為的刑事責任、其他行政責任和相關(guān)法律、行政法規(guī)。

根據(jù)《條例》，不同的主體需要遵循哪些行為規(guī)范?一是醫(yī)療保障行政部門。主要責任是明確基金使用的規(guī)則和標準，促進執(zhí)行�！稐l例》要求醫(yī)療保障行政部門制定醫(yī)療保障基金繳費范圍、繳費標準，加強醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督管理，依法調(diào)查醫(yī)療保障領域的違法違規(guī)行為。二是醫(yī)療保障經(jīng)營機構(gòu)。主要責任是健全經(jīng)營管理體系，提高經(jīng)營服務能力。《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)營機構(gòu)要健全全國統(tǒng)一的經(jīng)營管理體系，提供標準化、規(guī)范化的經(jīng)營服務，加強業(yè)務、財務、安全和風險等管理體系建設，做好協(xié)商管理、費用監(jiān)視、基金支付、待遇審查和支付等相關(guān)工作。根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務需求，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，明確違反協(xié)議的行為及其責任。三是定點醫(yī)藥機構(gòu)。作為最重要的主體，直接影響參加者的個人利益和醫(yī)療購買感覺，《條例》主要從三個層面進行規(guī)定。首先在管理層面，定點醫(yī)藥機構(gòu)應加強內(nèi)部管理，按規(guī)定存放資料、提交信息等。其次，在一般行為規(guī)范層面，定點醫(yī)藥機構(gòu)應遵守相關(guān)行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務。第三，在禁止欺詐保險水平上，為定點機構(gòu)明確劃出紅線，禁止虛構(gòu)醫(yī)療服務、虛假醫(yī)療購買藥物、虛假變造相關(guān)資料等欺騙醫(yī)療保險基金的支出。四是投保人。其行為直接影響醫(yī)療保險基金的安全和利益，《條例》要求投保人持本人醫(yī)療保障證明書購買藥物，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金實物或獲得其他非法利益等。

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